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多家医院被曝雇人住院骗保:主要集中在非一线都会、中小医院

 
分享: 2019-02-24
     

原题目:多家医院被曝雇人住院骗保:主要集中在非一线都会、中小医院

沈阳当地医院雇人住院果然骗保:涉事两家医院已被休业整理

图片泉源:视觉中国

本文首发于「财经杂志」(ID:i-caijing)

《财经》记者 辛颖/文 王小/编辑

突然收到广告可以免费体检?也许就是医保基金诈骗犯的陷阱,而他们的名堂还不止这些。

11月14日,中央电视台曝光了辽宁省沈阳市两家医院一样平常雇人住院,骗取医保基金,医院、中心联络人、“病人”内外勾通,分摊钱款事务。渉事的两家定点医疗机构均为民营,其中济华医院为一级综合医院,沈阳友好肾病中医院是专科医院。

此次事务曝光之后,连忙引起两大主管部门重视。国家卫健委派出事情组督导,国家医疗保障局局长胡静林亲自带队赶赴现场,“医保基金是群众的救命钱,要严肃攻击骗保行为”。

近年来,无论公立、民营,医院骗取医保基金的情形时有发生,屡禁不止。2016年12月,媒体披露北京大型三甲医院门口,“黄牛”公然叫卖新农合虚伪就医票据,协助骗取医保基金,引发一场天下规模内攻击骗保套保的执法运动。

《财经》杂志曾在2016年对下层卫生院骗保举行过深入消息来源,在整理搜集的400份左右医疗糜烂案卷中,湖南、云南、贵州等地都有多起案件出现套保骗保。

时隔两年,有组织的骗取医保基金再次进入民众视线,是否成为又一次天下整理的劈头?

对于骗保屡禁不止的缘故原由,南开大学卫生经济与医疗保障研究中央主任朱铭来以为,一方面是监视手段有限,地方医院有利可图、有空可钻;另一方面是经济惩处力度不够,威慑不强。

“医疗保险领域的道德风险不是中国特色,可是像央视消息来源的案例中,人数众多、有组织、明目张胆、医院医生与参保人同谋骗保就具有中国特色了。对这种显着违法行为是有法可依的,但司法制度没有跟上,民不告,官不究。”中国人们大学公共治理学院教授李珍对《财经》记者说。

巧扬名目同谋骗保

此次事务尚未宣布骗保金额,但如数额庞大有可能会涉及诈骗罪等刑事罪名。邻省吉林才刚刚上演了统一幕,珲春市锡和医院院长、副院长、医院医保科科长以及4名医生所有卷入。

免费体检就是锡和医院骗保行为的幌子。凭据法院查证,医保科科长段晓丹卖力联系社区住民,以免费体检为由吸引各人到医院,在门诊管理虚伪的住院手续,留下参保信息,固然也会提供体检服务。

随后,几位医生再制作虚伪病例,以此向珲春市社保局申报结算,获取资金。在2015年12月—2016年8月时代,“团队互助”完成了269人的虚伪病例,向社保局申报了75.8万元的医保基金。停止案发,现实领取到3.3万元。

今年8月17日,吉林省延边朝鲜族自治州中级人们法院再审认定,珲春市锡和医院院长雷声等人因骗取医保基金认定诈骗罪。

不外,锡和医院完成这一历程并不完全依赖自身,院长雷声因向珲春市社会医疗保险治理局时任局长白云龙送款15万元(后被退回8万元),最终认定犯单元行贿罪。数罪并罚,决议执行有期徒刑三年,缓刑五年,罚金人们币二十万元。

在吉林、辽宁发生的两起同谋骗保案,已引起社保机构的关注。11月13日—15日,国家医疗保障局局长胡静林在辽宁、吉林两省调研督导攻击敲诈骗保专项行动事情。调研督导组划分在沈阳、长春两市深入相识攻击敲诈骗保事情希望,赴医保经办机构和定点医疗机构实地相识羁系制度建设、机构设置,检察了医保羁系系统和在线监控演示。

谁在挖洞

民众眼中本应人满为患,忙着收钱的医疗机构怎样就让“骗保套保”演酿成了行业潜规则?

“实在非一线都会、中小医院的骗保、套保相对多一些。”朱铭来向《财经》记者先容。

在网络的400份医疗糜烂案卷中,《财经》记者发现,大医院集中漫衍的北京、上海,宣判的医疗糜烂案件数目少少;中西部安徽、贵州、云南、湖南、四川等地多发此类违法行为,且以州里卫生院和县级医院为主,涉及州里卫生院的案卷就已凌驾170件。

近年来,三甲医院的虹吸效应、农村生齿外迁等因素在加剧下层医疗机构的逆境。《财经》记者在走访黑龙江、山西、江苏等地的县、乡医院时,均注重到部门医院床位大量空置的征象。

一些下层医院治理者看中“农合医疗保险造假的病历照样能报销,存在毛病”,起了通过这种方式来提高医院的效益的想法。湖南湘潭县中医院白石分院的承包者可谓典型,从2010年到2014年案发,这家医院通过伪造病历,从294位参保人身上套取近80万元新农合基金和医疗救助基金。

“2011年5月我来白石分院事情,医院的效益也不是很好。可是我们几个承包人看到有些病人在我们医院住了一两天院,拿了药就回家了,医师在做病历的时间延伸了他们的住院时间,这样能获得更多的农合医疗保险金,我们以为农合医疗保险报销这一块有毛病可以钻。” 湖南省湘潭县中医院的承包者之一陈亚旋在其证言中陈述。

白石医院套保使用的这294人中,相当一部门照旧住在养老院的民政救助老人。享有医保特殊照顾的群体成为骗保医疗机构攻克的主要目的。

其时城镇住民医保和新农合还没有整合。新农合和民政部门对五保户、低保人群等弱势群体有特殊照顾。根据湖南当地政策,“五保户”免起补线,农合报销85%住院医药费,民政部门报销剩余的15%;“低保户”免起补线,农合报销75%住院医药费,剩余的可报部门由民政部门报销一半。

此次事发的沈阳市医保划定,退休职员在一级医院住院享有97%的报销额度。天天都有两辆面包车拉着这些老人去办住院手续。

住院病历造假主要有三种方式:第一种是“挂床”,即通过参保职员信息,虚造住院手续,虚报住院医疗用度;第二,延伸患者住院时间,或虚开药品、虚造检查种别,增添住院用度;第三,演员“患者”接受住院治疗,或者拿药,然后虚造住院手续,虚报用度。

套保甚至已成为业界的潜规则。大量公然曝光的案例显示,套保往往需要药品销售环节的配合。

下层医疗机构检测项目和装备都相对简朴,在国家推进的分级诊疗制度计划中,也定位慢性病、常见病、多发病的首诊和转诊,因此销售药品就是其最主要的收入泉源。

由于医保和采购环节对药品治理有划定,州里卫生院的基药销售量必须与药企出库记载、医院药品库存对应起来。许多情形下,卫生院骗保的钱,需要通过虚伪购药套取出来;卫生院虚伪购药,又需要套保来实现账面购销平衡。这样一轮轮循环下去,不停吞噬救命的医保基金。

直接的解决方案在于强化羁系。“若是监视有用就能防患于未然。基金监视不力是最基础的缘故原由,既没有专门的监视机制,也没有人手、没有机构,这又与医保经办机构参公治理有关。医保经办参公治理,人事体例和职员经费都是受到严酷控制的。”李珍说。

朱铭来建议,医疗机构是监视重点,可以配合大数据、信息化系统等强化检查,立法配合加大处罚,同时也要增强宣传,让通俗黎民熟悉到骗保损害民众利益的严重性,不是“人人都该拿点”。

真的医好这类“病”,要让下层医疗机构“活”起来,然而,并非一日之功。

(曹凯对此文亦有孝敬)

作者:财经

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